«Крыммедстрах» – Ваш страховой представитель

Застрахованный в системе ОМС гражданин имеет право на получение своевременной бесплатной медицинской помощи. Но что делать, если права застрахованного нарушаются - к кому обращаться? Об этом мы спросили у генерального директора ООО «СМК «Крыммедстрах», полномочного представителя Всероссийского союза страховщиков по медицинскому страхованию в Республике Крым Елены Сидоровой.

- Елена Александровна, расскажите, к кому граждане могутобращаться в случае нарушения их прав на получение бесплатной медицинскойпомощи?

- В таком случае ярекомендую обращаться к страховым представителям компании, выдавшей полис ОМС.Страховые представители условно подразделяются на 3 уровня. Страховыепредставители 1 уровня – специалисты контакт-центра, предоставляющие гражданамсправочно-консультационную информацию по типовым вопросам системы ОМС.Страховые представители 2 уровня организуютработу с застрахованными по информированию и сопровождению при оказаниимедицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, а также по защитеих прав и законных интересов в системе ОМС. Страховые представители 3 уровня –это специалисты-эксперты. Они рассматривают жалобы застрахованных лиц, и приналичии индивидуального согласия обеспечат информационное сопровождение приорганизации оказания медицинской помощи.

- С какими проблемами можно обращаться к страховым представителям?

- Например, если вампредлагают оплатить медицинскую помощь в рамках программы ОМС. Другой случай-в период стационарного лечения просятприобрести лекарства. Если медицинская организация не может провестинеобходимые обследования или отсутствует врач необходимого профиля, нарушаютсясроки предоставления плановой медицинской помощи или не устраивает качествооказанной медицинской помощи, - со всеми этими вопросами поможет разобратьсястраховой представитель и выстроит правильный алгоритм действий.

- Давайте напомним нашим читателям, что такое профилактическиемероприятиям и где можно их пройти?

- Профилактические мероприятия- диспансеризация или профилактический осмотр - включают в себя комплексобследований для выявления предрасположенности организма к заболеваниям. Чтобыубедиться, что все показатели здоровья в норме, профилактические мероприятиянеобходимо проходить ежегодно. Сделать это можно в поликлинике по меступрикрепления. Перечень обследований зависит от возраста гражданина. Хочуотметить, что страховые представители компании рассылают гражданам приглашенияс рекомендациями по прохождению профилактических мероприятий. В 2021 году былиотправлены более 210 тысяч уведомлений.

- В этом году, насколько мы слышали, появилась углубленнаядиспансеризация. Что можете о ней рассказать?

- С целью выявленияпоследствий перенесенной коронавирусной инфекции с июля этого года в дополнениек профилактическим медицинским осмотрам и диспансеризации граждане могут пройтиуглубленную диспансеризацию, которая включает дополнительные исследования -такие как общий и биохимический анализы крови, измерение насыщения крови кислородом,тест с 6-минутной ходьбой, спирометрия, рентген грудной клетки. А для граждан,перенесших COVID-19 средней степени тяжести и выше, добавился анализ наопределение концентрации Д-димера в крови. По их результатам врачи определяютриски и признаки развития хронических заболеваний, и при необходимости дляуточнения диагноза направляют пациента на второй этап, который может включатьэхокардиографию, КТ легких и дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

- А страховые представители будут приглашать граждан науглубленную диспансеризацию?

- Страховыепредставители делают это с июля, так, наша компания уже отправила более 13тысяч приглашений. Стоит отметить, что проведение диспансеризации, в том числеуглубленной, сейчас осуществляется по предварительной записи. Поэтому передпосещением медицинской организации рекомендуем связаться со своей поликлиникойдля согласования даты визита.

- Предположим, у гражданина выявили какие-либо отклонения вздоровье по результатам профилактическим мероприятий. Что ему делать дальше?

- По результатампрохождения профилактических мероприятий для граждан определяется группаздоровья и необходимость постановки на диспансерный учет, а при наличиипоказаний им будет назначено необходимое лечение.

- Елена Александровна, Вы говорили о нарушении сроковпредоставления плановой медицинской помощи, расскажите подробнее об этом?

- Предельные срокиожидания медицинской помощи регламентированы Программой государственныхгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Например, срокожидания приема участковым врачом не должен превышать 24 часа с моментаобращения, срок проведения консультаций врачами-специалистами – 14 рабочих днейсо дня обращения, а в случае подозрения на онкологическое заболевание – 3рабочих дня со дня назначения. Срок ожидания специализированной помощи встационаре или дневном стационаре составляет 14 рабочих дней со дня выдачинаправления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями– 7 рабочих дней с момента установления диагноза. Сроки проведениядиагностических и лабораторных исследований, КТ, МРТ, ангиографии составляют 14рабочих дней со дня назначения, а если у пациента онкологическое заболевание,то эти обследования ему должны провести в течение 7-и рабочих дней.

- Зачастую граждане, услышав, что ждать необходимое исследованиедолго, идут в частную клинику и проводят его за свой счет. Возможно ли вернутьпотраченные средства?

- В каждом случае,когда нарушают установленные сроки ожидания или вам предлагают оплатитьмедицинские услуги по ОМС, необходимо в первую очередь получить консультацию поданному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС. Есливаше заболевание входит в Территориальную программу ОМС, вы наблюдаетесь вмедорганизации, осуществляющей деятельность в сфере ОМС, а лечение иобследование назначено лечащим врачом, то все услуги должны быть оказаныбесплатно и в установленные сроки.

Если все же оплатууже провели, то сохраняйте все чеки и договоры, подтверждающие оплатумедицинских услуг. Далее обращайтесь в страховую медицинскую организацию списьменной жалобой. Если врач-эксперт даст заключение о неправомерных действияхсо стороны медицинской организации, то в ее адрес будет направлено требование овозмещении пациенту средств, затраченных на лечение. Если медорганизацияоткажется возмещать средства в досудебном порядке, то гражданин можетобратиться в суд.

Хотелось бы, чтобывсе запомнили правило: «Если сомневаетесь, что услугу можно получить бесплатно,– проконсультируйтесь у своего страхового представителя». Оперативно это можносделать по телефону бесплатной круглосуточной «горячей линии» или по телефонампрямой связи со страховым представителем.