Положена ли компенсация за «недополученные» медицинские услуги по полису ОМС

ЛИСИЦА ВИДИТ СЫР...

Чтобы придать сайту солидность, мошенники дают ему громкое название, очень похожее на официальное, да и ссылаются на несуществующие законы и нормативные акты: для них ссылка на документ (несуществующий!) – самый убедительный аргумент. Аферисты предлагают заполнить анкету с указанием ФИО и номера полиса, якобы чтобы рассчитать величину «накопленной» компенсации.

Будущий потерпевший наивно считает: так, в поликлинику не хожу, лечусь у знакомых докторов, в больнице не лежал, лекарств бесплатных не получаю. Так сколько же за эти «здоровые» годы в фонде ОМС накопилось? Несметные тыщи, небось?

А тут ещё и сайт выдаёт сумму, обычно около 100 тысяч рублей (неплохая компенсация, правда?), и просит ввести данные банковской карты для перевода. Дальше требуется небольшой взнос (100-300 рублей), чтобы открыть счёт на сайте, получить доступ или проверить карту.

Если клиент повёлся, у него продолжат вымогать плату за: ПИН-код, проверку данных, ключ безопасности. И чем быстрее гражданин поймёт, что это обман, тем больше своих денег сбережёт. Но человек, который уже отдал часть денег, не захочет их терять, остановившись на полпути. Стоит ли говорить, что после оплаты взноса никакой компенсации на карту не поступит. А вот прибыль мошенников иногда достигает сотен тысяч рублей. В день...

ОТКУДА ДЕНЬГИ?

Чтобы понять эфемерность обещанных компенсаций, есть смысл разобраться, из чего накапливаются в фонде ОМС денежные средства. Согласно Закону «Об обязательном медицинском страховании», они складываются из различных выплат. Так, организации отчисляют в фонд обязательного медицинского страхования 5,1% от заработной платы каждого работника. ИП оплачивают взносы за себя в размере 5840 рублей ежегодно и за своих работников по общему алгоритму. Эти деньги Единый фонд ОМС направляет в страховые компании, осуществляющие деятельность по обязательному медицинскому страхованию. За нетрудоспособных граждан (детей, инвалидов или пенсионеров) отчисления в фонд вносят местные власти. И хоть за безработных отчисления в фонд не поступают, но они также могут получить бесплатную медпомощь.

Когда человек обращается в медучреждение, оно отправляет информацию в страховую компанию, которая и оплачивает поликлинике или больнице все оказанные медицинские услуги. И обычно на лечение больного тратится гораздо больше средств, чем было получено. В таком случае лечение продолжается за счёт оставшихся отчислений. Этот остаток как раз и формируется из взносов не обратившихся за помощью граждан. Если и этих средств оказалось недостаточно, то лечение оплачивается из госбюджета.

ПРИДЁТСЯ ДОКАЗАТЬ

Дорогое лечение или высокотехнологическая медпомощь, медицинские исследования, бесплатное лекарственное обеспечение финансируются в определённом соотношении за счёт ОМС и государственного бюджета.

Адвокат Александр Гончаров поясняет:

– Система ОМС так устроена, что оплачивает только уже оказанные услуги. Именно поэтому никаких компенсаций неиспользованных услуг просто не существует и быть не может по определению. Другое дело, что чисто теоретически получить деньги от страховой компании можно только в случае необходимости компенсировать стоимость уже проведённого лечения или исследования, в котором пациенту отказали в бесплатном медучреждении. Но это крайне сложно и требует определённого сбора доказательств необходимости и стоимости платных услуг. Иногда даже обращения в суд.

Впрочем, не всегда такие дела доходят до суда. Так, в последние годы прокуратура в Крыму по обращению граждан вынесла несколько постановлений возместить пациентам средства, потраченные на покупку жизненно необходимых препаратов, которые должны были быть им выданы бесплатно. Несколько таких случаев имели место в Севастополе и недавно в Ялте.

Причиной обращения граждан в платные клиники может стать, например, отсутствие в бесплатном медучреждении нужного узкого специалиста или оборудования, но вовсе не очередь на проведение обследования, которой иногда приходиться ждать месяцами. Но аппаратура же есть! А вот исследование требуется срочно.

Александр Гончаров отмечает:

– Нет смысла требовать компенсацию от страховой, если пациент сделал анализы или оплатил лечение по устному совету лечащего врача или получил направление не на бланке поликлиники, а на обычном листке, но с печатью поликлиники и врача. То же касается и лекарства, которое должно быть бесплатным, но гражданин купил его за свой счёт, а затем подал заявление в страховую компанию. В качестве доказательства нужно приложить официальный рецепт, а не бумажку, пусть и с подписью и штампом врача.

А вот после платных обследований или лечения нужно обязательно сохранить направление, договор с клиникой на оказание услуг и чеки. После этого надо написать заявление в страховую компанию по установленной форме и приложить к нему эти документы.

Возместить расходы на лечение можно также при помощи налогового вычета, но это уже, как говорится, совсем другая история.